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Transmission des factures électroniques des professionnels de santé

Le 29 novembre 2016

Les professionnels de santé doivent être attentifs aux délais de transmission de leurs factures à la sécurité sociale

A l'heure d'internet, de l'abandon des factures papier et de la télétransmission, certaines Caisses de sécurité sociale ont adopté des positions extrêmement sévères, voire abusives, à l'encontre de professionnels de santé (par exemple, infirmières libérales, société de transport ambulancier...) qui sollicitent le paiement de leurs factures dès lors qu'ils ont réalisé des prestations au bénéfice des assurés.

En effet, des assurés sociaux sont dispensés de faire l'avance des frais de santé (ou par exemple de frais de transport médicalement prescrits) et le professionnel se retrouve alors face à "l'administration" sécurité sociale, quelle que soit la Caisse concernée, pour obtenir le paiement de sa prestation.

Des conventions nationales ont été signées par les Caisses nationales d'assurance maladie et les représentants des professionnels des différents secteurs d'activité pour déterminer, au mieux, les conditions de fonctionnement entre eux.

De nombreux textes réglementaires, c'est à dire issus du pouvoir exécutif, ont été insérés dans le code de la sécurité sociale pour régir la matière, technique et complexe.

Parmi ceux-ci, l'article R 161-47 du code de la sécurité sociale prévoit que le professionnel ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie "transmet" les feuilles de soins électroniques dans un délai de trois jours ouvrés si l'assuré règle directement les soins et huit jours ouvrés si l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais.

Ce sont des délais extrêmement brefs et il arrive que, pour une raison ou une autre, le professionnel (souvent une petite structure) ne puisse transmettre les documents requis dans les délais précités, même s'il est dans son intérêt de respecter ces délais, le paiement intervenant alors d'autant plus rapidement.

Qu'advient-il lorsque les délais de transmission ne sont pas respectés ?

Certaines Caisses ont adopté une position radicale en refusant le paiement des factures des professionnels, pour le seul motif que le délai est dépassé, opposant ainsi une véritable déchéance du droit au paiement.

Or ni l'article R 161-47, ni aucun autre texte ne prévoit une telle déchéance si le délai n'est pas respecté.

En réalité, cette pratique apparaît contraire à la prescription de deux ans prévue par l'article L 332-1 du code de la sécurité sociale pour le paiement des prestations de l'assurance maladie "à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations".

En principe, les demandes de paiement doivent donc intervenir dans ce délai de deux ans car, à défaut, la Caisse est bien fondée à opposer la prescription.

Il existe naturellement une différence considérable entre un délai de 8 jours et celui de 2 ans et un trimestre.

Pour contourner cette prescription, les Caisses s'appuient sur l'article L 161-33 du code de la sécurité sociale qui prévoit qu'en cas de non-respect du délai de transmission, la Caisse "peut exiger" du professionnel la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.

Les Caisses considèrent que si elles peuvent demander le remboursement, elles peuvent a fortiori refuser le paiement.

Une telle pratique apparaît abusive car si la Caisse peut demander le remboursement, ce qui n'est donc qu'une faculté, elle ne pourra le faire que dans le cadre d'une restitution de l'indû, qui permettra au moins au professionnel de s'expliquer au préalable sur le non-respect du délai.

La lettre des textes ne prévoit nullement que la Caisse puisse d'emblée refuser le paiement.

Si cette pratique se développe, confirmée par la jurisprudence, il faudra alors manifestement que les représentants des professionels de santé demandent une modification des textes en vigueur car il apparaît anormal de priver un travailleur indépendant de ses revenus du seul fait qu'un bref délai n'a pas été respecté, alors qu'il a correctement accompli sa prestation.

Que dirait-on si un  salarié ou un fonctionnaire était déchu du paiement de son salaire ou traitement dans un délai de 8 jours suivant l'échéance du mois, faute de l'avoir réclamé dans ce délai ?
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